ГРВІ: як не помилитися з ліками? Нові рекомендації від імунологів

Напередодні нового епідеміологічного сезону важливо бути готовим до спалаху гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), грипу і COVID-19 та знати, як правильно діяти за появи перших симптомів. Тим паче, що новий штам коронавірусу «Флірт» вже «показав зуби», викликавши спалах захворюваності наприкінці літа.

Водночас досвід, накопичений лікарями за роки з початку пандемії COVID-19, дає змогу сподіватись на більш зрозумілі та прозорі підходи до лікування захворювань, викликаних респіраторними вірусами, пише MedOboz.

Зокрема, погляд на саму противірусну терапію при ГРВІ демонструє явну прогресію: від повного заперечення дієвості противірусних препаратів частиною експертів з «доказової медицини» до визнання можливостей противірусної терапії врятувати людину від важких ускладнень вірусної атаки та включення препаратів з прямою противірусною дією до протоколів лікування COVID-19.

А як обрати такий препарат? В цьому контексті важливою є аналітика українських вчених і практикуючих лікарів, що присвячена проблемі критеріїв вибору противірусного препарату для терапії вірусних захворювань.

Результати цього аналізу, де були розглянуті основні противірусні препарати, наявні на вітчизняному ринку, викладені в статті «ГРВІ: вибір етіотропної терапії для амбулаторних хворих», що нещодавно вийшла в спеціалізованому науково-практичному журналі для сімейних лікарів «Превентивна медицина». Матеріал призначений для лікарів, але, без сумніву, є корисним і пізнавальним для широкого загалу – наводимо його основні акценти у популярному викладенні.

Зміна статусу пандемії

Оголошення ВООЗ про скасування статусу пандемії COVID-19 показує, що спалах інфекції офіційно завершений, але хвороба не зникла і боротьба з коронавірусом триває.

ВООЗ констатує, що вірус все ще загрожує громадському здоров’ю, продовжуючи мутувати та спричиняти летальні випадки. Оголошене скасування пандемії зовсім не означає, що COVID-19 став безпечним — він перейшов у фазу сезонної респіраторної інфекції з меншими ризиками летальності. Однак уразливі групи населення, як-от люди похилого віку, вагітні жінки та особи з ослабленим імунітетом залишаються у групі ризику щодо ускладнень.

Взаємодія вірусів

В епідемічному сезоні 2022–2023 років відбувалася одночасна циркуляція вірусів грипу та коронавірусу, що підкреслює складність і важливість вчасної діагностики. ГРВІ мають загальні механізми розвитку й схожі клінічні прояви, що перешкоджає постановці точного діагнозу.

Точна діагностика можлива лише після проведення лабораторних досліджень. Однак, щоб запобігти розмноженню вірусу і зменшити ризик ускладнень, починати лікування необхідно якомога раніше, вже в перші години, не очікуючи результатів лабораторних досліджень.

Чому це настільки важливо?

Від кількості вірусів в організмі (вірусного навантаження) залежить тяжкість та наслідки ГРВІ. Прийом противірусних препаратів з перших годин захворювання насамперед дає можливість зупинити зростаюче вірусне навантаження на організм, що суттєво знижує можливість розвитку важких процесів, таких як гострий респіраторний дистрес-синдром та цитокіновий шторм, та виникнення серйозних ускладнень.

А ГРВІ спричиняють їх не рідко, особливо у дітей і людей із ослабленим імунітетом. Наприклад, при парагрипі у дітей раннього віку нерідко розвивається круп. При респіраторно-синцитіальній вірусній інфекції існує високий ризик виникнення бронхолегеневих ускладнень. Аденовірусна інфекція часто ускладнюється ангіною. При грипі можливий розвиток пневмонії, а при COVID-19 можуть уражатись усі системи організму.

Чим зазвичай керується лікар при виборі противірусного препарату? Часто він покладається на власний досвід і асортимент лікарських засобів, доступних в аптеках.

Для максимального ефекту та безпечності ці препарати повинні мати такі властивості:

• пряму противірусну дію на всіх стадіях розвитку вірусної інфекції;
• широкий спектр впливу на різні види вірусів – як на РНК-, так і на ДНК-вмісні, тобто бути інгібітором РНК- і ДНК-полімерази;
• діяти на віруси грипу, що забезпечується пригніченням вірусного ферменту нейрамінідази, відповідальної за їх здатність проникати в клітини хазяїна;
• діяти на збудника COVID-19, що забезпечується пригніченням активності вірусного ферменту 3CL-протеази, який є необхідним коронавірусу для розмноження;
• вплив на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів (ВДШ), що забезпечує підвищення місцевого імунітету та запобігає поширенню вірусу на нижні дихальні шляхи;
• протизапальні та антиоксидантні механізми впливу;
• можливість застосування у різних вікових групах та особливо в період вагітності;
• підвищення імунітету, але без надмірного стимулювання, яке призводить до виснаження імунної системи – рефрактерності.

Яке лікування коронавірусної інфекції сьогодні є найбільш прийнятним і рекомендованим фахівцями?

На це питання дають відповідь українські експерти, аналізуючи у дослідженні противірусні та імунотропні лікарські препарати, що наразі доступні в Україні. Такі ліки можуть рекомендувати сімейні лікарі та педіатри.

Було проаналізовано препарати з різними діючими речовинами. Серед них можна виділити:

Діюча речовина – інозин пранобекс

Таку діючу речовину мають Новірин®, Гропринозин®, Ізопринозин®, Гропівірін®. Ці противірусні засоби нормалізують (до індивідуальної норми) дефіцит або дисфункцію клітинного імунітету. На превеликий жаль, в доступній літературі немає інформації про вплив препаратів на створення умов для виникнення рефрактерності (виснаження) імунної системи. Інозин пранобекс стимулює імунну відповідь організму. Він є активатором клітинного імунітету при вірусних інфекціях, однак вказівку на механізм прямої антивірусної дії у доступній науковій літературі простежити не вдалося.

Діюча речовина – екстракт протефлазіду

Таку діючу речовину мають однойменний препарат Протефлазід® і дитячий сироп Флавовір®. Екстракт протефлазіду містить флавоноїди, які пригнічують реплікацію (розмноження) ДНК- та РНК-вірусів. При проведенні доклінічних і клінічних досліджень виявлена та доведена противірусна дія препарату щодо вірусів герпесу, гепатитів, папіломавірусів, ВІЛ-інфекції, грипу та гострих респіраторних інфекцій.

Доведено, що механізм прямої противірусної дії полягає в інгібуванні (зменшенні швидкості реакції) різних вірусоспецифічних ферментів — ДНК- та РНК-полімераз, тимідинкінази, зворотної транскриптази та нейрамінідази. Протефлазід® пригнічує активність 3CL-протеази коронавірусу SARS-CoV-2, в доклінічних дослідженнях in vitro показана противірусна активність препарату проти пандемічного коронавірусу людини SARS-CoV-2 — зі значним пригніченням реплікації вірусу.

Імунотропні властивості протефлазіду полягають у нормалізації показників місцевого імунітету та синтезі власних інтерферонів (? та ?). При цьому клінічні дослідження показали, що за умови щоденного прийому, згідно з віковими дозами та схемами застосування, препарати на основі протефлазіду не мають імунотоксичної дії та не викликають рефрактерності імунної системи. Це дає можливість застосовувати ліки протягом тривалого часу в необхідних для ефективного лікування дозах.

Діюча речовина – енісаміум йодид

Таку діючу речовину мають Амізон®, Амізон Макс®, Амізончик®. Противірусну дію енісаміуму йодиду пов’язують із пригніченням РНК-полімерази вірусів грипу, SARS-CoV-2 in vitro в клітинах Caco-2 та різних штамів вірусу грипу типів A і B, респіраторно-синцитіального вірусу, а також штамів альфа-коронавірусу NL-63 та бета-коронавірусу SARS-CoV-2 in vitro. Але, попри те, що до складу препаратів Амізон®, Амізон Макс® та Амізончик® входить та сама діюча речовина енісаміум йодид, не зрозуміло, чому противірусні механізми дії трьох препаратів відрізняються.

Наприклад, Амізон® та Амізон Макс® пригнічують РНК-полімеразу вірусу грипу, а противірусна дія Амізончика® пов’язана з впливом на гемаглютиніни вірусу грипу. Тому механізм противірусної дії у енісаміуму йодиду залишається незрозумілим. Крім того, зазначено, що Амізончик® має імунотропну, аналгезуючу дію і жарознижувальні властивості. Натомість препаратам Амізон® та Амізон Макс® ці характеристики не притаманні. Інформації щодо реакції імунної системи на рефрактерність немає.

Діюча речовина — озельтамівіру фосфат

Таку діючу речовину має Сельтавір®. Озельтамівіру фосфат вибірково пригнічує нейрамінідазу вірусів грипу типів А і В. Його антивірусна активність була підтверджена в експериментальних дослідженнях у здорових добровольців.

Діюча речовина — тилорон

Таку діючу речовину має Аміксин®, що стимулює утворення в організмі ?-, ?-, ?-інтерферонів. Також він стимулює стовбурові клітини кісткового мозку, залежно від дози посилює антитілоутворення і зменшує ступінь імунодепресії. Ефективний проти вірусів грипу, ГРВІ, гепатитів А, В, С і герпесвірусів. Немає інформації щодо впливу Аміксину® на рефрактерність імунної системи.

Діюча речовина — римантадину гідрохлорид

Таку діючу речовину має Ремантадин-КР®, який ефективний щодо різних вірусів грипу типу А, він також проявляє антитоксичну дію при грипі, спричиненому вірусом типу В. Римантадину гідрохлорид пригнічує розмноження вірусу на ранніх стадіях циклу через порушення вірусної оболонки.

Також на ринку України представлені гомеопатичні препарати: Ергоферон®, Афлубін®, Енгістол®, Анаферон® і Анаферон® дитячий. Але існує науково обґрунтована думка, що дія гомеопатичних засобів зумовлена ефектом плацебо, а концентрація діючої речовини вкрай низька (навіть домішки перевищують її вміст). Крім того, дослідити фармакокінетичні особливості гомеопатичних препаратів неможливо.

Противірусні препарати на ранніх стадіях захворювання

Автори дослідження зазначають, що найкращий підхід до лікування – це призначення противірусних препаратів на ранніх стадіях, до отримання лабораторних результатів. І оптимальним препаратом вибору для лікування ГРВІ є лікарський засіб Протефлазід®, краплі та його лікарська форма для дітей – сироп Флавовір®. Адже він підтвердив свою ефективність у боротьбі з вірусами грипу та SARS-CoV-2, що робить його оптимальним вибором, особливо в умовах амбулаторного лікування, та відповідає основним вимогам до противірусних препаратів, а саме:

• не зумовлює розвиток рефрактерності;
• має пряму противірусну дію на більшість РНК- та ДНК-вірусів, зокрема на нейрамінідазу вірусу грипу та 3CL-протеазу вірусів SARS-CoV-2 ;
• може бути призначений дітям від народження, у період вагітності та лактації;
• рідка форма забезпечує контакт діючої речовини безпосередньо зі слизовими оболонками верхніх дихальних шляхів, захищаючи «ворота» від потрапляння вірусної інфекції;
• підтверджено антиоксидантний механізм дії;
• протизапальна дія (особливо важлива при лікуванні грипу та СOVID-19).

Необхідно підкреслити, що в минулих сезонах, з урахуванням доказових даних із доклінічних досліджень, результатів клінічного використання та рекомендацій, викладених в інформаційному листі про нововведення в системі охорони здоров’я «Антивірусна активність флавоноїдного препарату Протефлазід®», медичні заклади сформували локальні клінічні протоколи первинної медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (СOVID-19). Амбулаторний етап».

У зазначених протоколах рекомендовано використовувати Протефлазід® (краплі) при легкому та середньому ступенях важкості в умовах амбулаторного лікування, оскільки прямі противірусні препарати мають призначатися безпосередньо на самому початку захворювання, щоб попередити в організмі хворого небезпечне зростання вірусного навантаження.

Розробники локальних протоколів вважають, що такий підхід дозволяє суттєво зменшити навантаження на стаціонари лікувальних установ. Така позиція була підтверджена в клінічних умовах під час пандемії 2020–2022 років, коли Протефлазід® застосовувався низкою клінік як профілактичний засіб для захисту медпрацівників. Національна академія статистики, обліку і аудиту (НАСУА), після обробки даних, наданих клініками, опублікувала висновок, згідно з яким у лікарнях, де застосовувався Протефлазід®, була нульова летальність, значне зменшення кількості захворілих медиків, менша кількість випадків важких форм перебігу хвороби та загальне зменшення термінів одужання.

Отже, вибір противірусного препарату при ГРВІ має бути обґрунтованим і своєчасним. Лікування потрібно починати одразу при перших симптомах, щоб знизити ризик ускладнень і не дати хворобі поширитися. На сучасному ринку доступні різні препарати, але важливо враховувати їхню безпеку та ефективність, особливо для дітей і вагітних.

Джерело: «Превентивна медицина. Теорія і практика»/ГРВІ: вибір етіотропної терапії для амбулаторних хворих